Formulario de seguro de coche

DATOS PERSONALES

Nombre(s) del conductor

Apellido(s) del conductor

Correo electrónico

Número de teléfono (sólo números, sin + ni espacios)

Dirección + número

Código postal

Municipio

NIF (DNI/NIE)

Fecha de nacimiento

Fecha del permiso de conducir

País expedidor del permiso de conducir

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DATOS DEL VEHÍCULO

Marca

Modelo

Versión exacta

Número de matrícula

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PÓLIZA DE SEGURO

¿Tienes una póliza de seguro en vigor?
YESNO
En caso afirmativo, cumpliméntelo:
Compañía de seguros

Número de póliza

Matrícula del asegurado

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COBERTURA DESEADA

Terceros (incl. rotura de cristales)Terceros (incluidos robo, incendio y rotura de cristales)Todo riesgo (sin franquicia)Todo riesgo con franquicia (indicar a continuación el importe de la franquicia)
Importe de la franquicia a todo riesgo (el coste de bolsillo al declarar un siniestro):
Sin franquiciaMáx. 200 EURMáx. 600 EURMáx. 1000 EURMáx. 1500 EURMás que 1500 EUR

Accesorios a cubrir por la póliza Todo Riesgo (opcional):

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FORMA DE PAGO

Selecciona una:
AnualmenteSemestralmenteTrimestralmente

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Información adicional (sólo si el Propietario del vehículo no es el mismo que el Conductor):
Nombre(s) del propietario del vehículo - si es diferente del del conductor

Nombre(s) del propietario del vehículo - si es diferente del del conductor

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