Formulaire d’assurance automobile

DONNÉES PERSONNELLES

Prénom(s) du conducteur

Nom(s) de famille du conducteur

Adresse électronique

Numéro de téléphone (uniquement des chiffres, sans + ni espaces)

Adresse + numéro

Code postal

Ville/Village

NIF (DNI/NIE)

Date de naissance

Date du permis de conduire

Pays de délivrance du permis de conduire

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VEHICLE DATA

Marque

Modèle

Version exacte

Numéro de plaque d'immatriculation

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POLICE D'ASSURANCE

Avez-vous une police d'assurance en cours ?
OUINON
Si oui, veuillez compléter :
Compagnie d'assurance

Numéro de police

Numéro de la plaque d'immatriculation de l'assuré

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COUVERTURE SOUHAITÉE

Tiers (y compris bris de glace)Tiers (y compris vol, incendie et bris de glace)Tous risques (sans franchise)Tous risques avec franchise (indiquer le montant de la franchise ci-dessous)
Montant de la franchise tous risques (le coût restant à la charge de l'assuré lorsqu'il déclare un sinistre) :
ZéroMax. 200 EURMax. 600 EURMax. 1000 EURMax. 1500 EUROver 1500 EUR

Les accessoires doivent être couverts par une police "tous risques" (facultatif) :

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FORME DE PAIEMENT

Sélectionnez une option :
AnnuellementSemestrielleTrimestrielle

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Informations complémentaires (uniquement si le propriétaire du véhicule n'est pas le même que le conducteur) :
Prénom(s) du propriétaire du véhicule - s'il est différent de celui du conducteur

Nom du (des) propriétaire(s) du véhicule - s'il(s) diffère(nt) de celui du conducteur

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